Diferència entre revisions de la pàgina «Trombosi venosa profunda»

cap resum d'edició
m (Correcció tipogràfica: espais sobrants)
En [[medicina]], la '''trombosi venosa profunda''' (també coneguda com a '''flebotrombosi profunda''' o '''tromboflebitis profunda''' i generalment abreujada com '''TVP''') és la formació d'un [[coàgul de sang]] (trombe) en una [[vena profunda]]. És una forma de [[tromboflebitis]] ([[inflamació]] d'una [[vena]] amb la formació de coàguls).
 
La trombosi venosa profunda afecta comunament a les venes de la [[cama]] (com la [[vena femoral]] o la [[vena poplítea)]] o les venes profundes de la [[pelvis]]. De tant en tant les venes del [[braç]] es veuen afectades (si és espontàniament, això es coneix com a [[malaltia de Paget-Schroetter]]). Una trombosi venosa profunda pot passar sense [[símptoma|símptomes]], però en molts casos l'extremitat afectada presentarà [[dolor]], [[inflor]], vermella, calenta, i les [[vena superficial|venes superficials]] poden mostrar-se ben plenes. La complicació més greu d'una TVP és que el coàgul pot desprendre's i viatjar als [[pulmó|pulmons]], el que s'anomena un [[tromboembolisme pulmonar]] (TEP). La TVP és una emergència mèdica, present en l'extremitat inferior i en un 3% pot dur a un TEP que mati el pacient.<ref>{{cite website | author = by Alexander G.G. Turpie, MD | Date = last modified March 2008 | title = Deep Venous Thrombosis - The Merck's Manuals Online Medical Library | url = http://www.merck.com/mmpe/sec07/ch081/ch081b.html?qt=dvt&alt=sh#sec07-ch081-ch081b-1775}}</ref> Una complicació tardana de la TVP és la [[síndrome posflebítica]], que pot manifestar-se com [[edema]], dolor o malestar i problemes de la pell.
 
D'acord amb la [[tríada de Virchow]], la trombosi venosa es produeix a través de tres mecanismes: disminució del de flux de la sang, lesió a la [[endoteli|paret del vas sanguini]] i una major tendència a que la sang es coaguli ([[hipercoagulabilitat]]). Diverses condicions mèdiques poden conduir a trombosi venosa profunda, com la compressió de les venes, [[trauma físic]], el [[càncer]], [[infecció|infeccions]], certes malalties inflamatòries i les condicions específiques, com ara [[accident cerebrovascular|accidents cerebrovasculars]], [[insuficiència cardíaca]] o [[síndrome nefròtica]]. Hi ha diversos factors que poden augmentar el risc d'una persona a la TVP, incloent la [[cirurgia]], l'[[hospitalització]], la immobilització (com quan [[ortopèdics emesos]] són utilitzats, o durant els vols de llarg recorregut, que condueix a la [[síndrome de la classe turista]]), elsel [[tabaquisme]], l'[[obesitat]], l'edat, determinades drogues (com els [[estrogen|estrògens]] o l'[[eritropoetina]]) i les tendències innates a formar coàguls coneguda com la [[trombofília]] (per exemple, en els portadors de [[factor V de Leiden]]). Les dones tenen un major risc durant l'[[embaràs]] i el [[puerperi]].
 
Les proves més utilitzades per al diagnòstic de la TVP són una [[prova de sang]] anomenada [[dímer D]] i l'[[Ecografia Doppler]] de les venes afectades. De vegades, es requereixen exàmens addicionals per determinar la causa de la TVP. En determinats casos, l'intent es pot fer per trencar el coàgul (l'ús d'agents [[trombolític]]s). Per evitar l'increment del trombe i la formació de nous coàguls amb el risc de tromboembolisme pulmonar, s'aconsella els [[anticoagulant]]s (diluents de la sang) (si no és possible, es pot utilitzar un [[filtre de vena cava inferior]]). La [[prevenció]] de la TVP es recomana en molts pacients mèdics i quirúrgics utilitzant [[anticoagulants]], [[mitja de compressió progressiva|mitges de compressió progressiva]] o dispositius de [[compressió pneumàtica intermitent]].
 
==Signes i símptomes==
Pot no haver-hi símptomes relacionats amb la localització de la trombosi venosa profunda, però els símptomes clàssics de la TVP inclouen [[dolor]], [[inflor]] i envermelliment de la [[cama]] i la dilatació de les venes superficials. Fins a un 25% dels pacients hospitalitzats, poden tenir alguna forma de trombosi venosa profunda, que sovint és clínicament inaparent (a menys que es desenvolupi un [[tromboembolisme pulmonar]]).
 
Hi ha diverses tècniques durant l'examen físic per augmentar la detecció de la TVP, com el mesurament de la circumferència de l'extremitat afectada i la contralateral en un punt fix (per objectivat l'[[edema]]) i la palpació de les vies [[vena|venoses]], que és sovint de licitació. L'exploració física és fiable per excloure el diagnòstic de trombosi venosa profunda.
En la [[phlegmasia alba dolens]] la cama està pàl·lida i freda amb un pols arterial disminuït a causa de l'espasme. És generalment deguda a l'oclusió aguda de les venes ilíaques i femorals a causa de la trombosi venosa profunda.
 
En la [[phlegmasia cerulea dolens]], hi ha una oclusió venosa aguda i gairebé total de la sortida sanguínia de tota l'extremitat, incloent-hi les venes ilíaques i femorals. Les cames es troben generalment doloroses, cianòtiques i edematosasedematoses. Pot produir-se una gangrena venosa.
 
És vital que la possibilitat de tromboembolisme pulmonar s'inclogui en la història, ja que això podria justificar una major investigació (vegeu [[tromboembolisme pulmonar]]).
 
Per a una història acurada s'hahan de tenir en compte els ''factors de risc'' (vegeu a sota), inclòs l'ús de mètodes que contenen estrògens dels [[anticonceptiu hormonal|anticonceptius hormonals]], els últims vols de llarga distància, l'ús de drogues intravenoses i els antecedents d'[[avortament espontani]] (que és una característica de diversos trastorns que també poden causar trombosi). En el cas de llarga distància de vol, els estudis recents han demostrat que el risc de trombosi venosa profunda és més gran en els viatgers que fumen, són obesos, o estan prenent píndoles anticonceptives<ref>Firkin, F and Nandurkar, H(2009). "Flying and thromboembolism". ''Australian Prescriber'', 32:148-50. Available at http://www.australianprescriber.com/magazine/32/6/148/50/</ref> Els antecedents familiars poden revelar un factor [[hereditari]] en el desenvolupament de TVP. Aproximadament el 35 per cent dels pacients amb TVP tenen almenys una [[trombofília]] hereditària, per exemple, deficiències en els factors d'anticoagulació de la [[proteïna C]], la [[proteïna S]], l'[[antitrombina]], o mutacions en els gens del [[factor V]] i de [[protrombina]].<ref name="pmid16304352">{{cite journal |author=Rosendall FR.|title=Venous Thrombosis: the role of genes, environment, and behavior.|journal=Hematology Am Soc Hematol Educ Program |year=2005 |pages=1–12|pmid=16304352}}</ref>
 
==Causa / Etiologia==
{{Article principal|Trombosi}}
La tríada de Virchow és un grup de tres factors que se sap que afecten la formació de coàguls: la velocitat del flux, la coherència (gruix) de la sang, i les qualitats de la paret vascular. Virchow va assenyalar que la trombosi venosa profunda es va produir més a la cama esquerra que en la dreta i va proposar com a causa subjacent la compressió de la vena ilíaca comúcomuna esquerra per l'artèria ilíaca comúcomuna dreta que la cobreix (vegeu la [[síndrome de May-Thurn]]).<ref> Virchow R. Ueber die Erweiterung kleinere Gefäfse. Arch Pathol Anat Physiol Klin Med 1851; 3:427-62. </ref>
 
Els factors de risc més comuns són la cirurgia recent o l'hospitalització.<ref name="pmid17646600">{{cite journal |author=Spencer FA, Lessard D, Emery C, Reed G, Goldberg RJ |title=Venous thromboembolism in the outpatient setting |journal=Arch. Intern. Med. |volume=167 |issue=14 |pages=1471–5 |year=2007 |pmid=17646600 |doi=10.1001/archinte.167.14.1471}}</ref> Un 40% d'aquests pacients no van rebre profilaxi amb heparina. Altres factors de risc inclouen l'edat avançada, l'obesitat, la infecció, la immobilització, l'ús de la combinació de les formes d'[[anticoncepció hormonal]] que continguin estrògens, l'ús del tabac [[i]] el transport [[aeri]] ("[[síndrome de la classe turista]]", una combinació d'immobilitat i deshidratació relativa) són algunes de les millor lesmillors causes conegudes.<ref>{{cite journal | author = Tsai A, Cushman M, Rosamond W, Heckbert S, Polak J, Folsom A | title = Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology | journal = Arch Intern Med | volume = 162 | issue = 10 | pages = 1182–9 | year = 2002 | pmid = 12020191 | doi = 10.1001/archinte.162.10.1182}}</ref> La [[trombofília]] (tendència a desenvolupar trombosi) sovint s'expressa amb trombosi recurrent.
 
Es reconeix que generalment es desenvolupen primer trombes en les venes del panxell, que "creixen" en la direcció del flux de la vena. TVP es distingeixendistingeix per ser per sobre o per sota de la [[vena poplítea]]. La TVP molt extensa pot estendre's fins a la [[vena ilíaca]] o la [[vena cava inferior]]. El risc de tromboembolisme pulmonar és major en la presència de coàguls més grans.
 
==Diagnòstic==
L'[[estàndard d'or]] és la ''venografia per via intravenosa'', que consisteix a injectar, en una [[vena]] perifèrica de l'extremitat afectada, un [[agent de contrast]] i tenint [[raigs X]], es mostra si la [[vena]] s'ha obstruït. DegutCom aque serés una tècnica invasiva, aquesta prova es fa amb poca freqüència.
 
===Examen físic===
# [[Prova de Homans]]: flexió dorsal del peu provoca dolor al panxell. '''Advertència''': cal tenir en compte que és de poc valor diagnòstic i en teoria és perillós a causa de la possibilitat de despreniment de coàguls.
# [[Signe de Pratt]]: La compressió del panxell posterior provoca dolor.
Aquests [[signe mèdics|signes mèdics]] no funcionen bé i no estan inclosos en la [[regla de predicció clínica]], és queperò combinen les millors conclusions per al diagnòstic de trombosi venosa profunda.<ref name="pmid16403932">{{cite journal |author=Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H |title=Does this patient have deep vein thrombosis? |journal=JAMA |volume=295 |issue=2 |pages=199–207 |year=2006 |pmid=16403932 |doi=10.1001/jama.295.2.199}}</ref>
 
===Puntuació de probabilitat===
El 2006, Scarvelis i Wells revisaren un conjunt de [[regla de predicció clínica|regles de predicció clínica]] de TVP,<ref>{{cite journal | author = Scarvelis D, Wells P | title = Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis | journal = CMAJ | volume = 175 | issue = 9 | pages = 1087–92 | year = 2006 | pmid = 17060659. [http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/175/9/1087 Free Full Text] }}</ref> en els talons d'unaun àmpliament adoptat conjunt de criteris clínics de tromboembolisme pulmonar.<ref>Neff MJ. ACEP releases clinical policy on evaluation and management of pulmonary embolism. ''American Family Physician''. 2003; '''68'''(4):759-?. Available at: [http://www.aafp.org/afp/20030815/practice.html http://www.aafp.org/afp/20030815/practice.html]. Accessed on: December 8, 2006.</ref><ref>{{cite journal | author = Wells P, Anderson D, Rodger M, Ginsberg J, Kearon C, Gent M, Turpie A, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J | title = Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer | journal = Thromb Haemost | volume = 83 | issue = 3 | pages = 416–20 | year = 2000 | pmid = 10744147}}</ref>
 
'''Puntuació o criteris de Wells:'''
====Dímer D====
{{Article principal|Dímer D}}
En una situació de baixa probabilitat,. laLa pràctica actual consisteix a iniciar les investigacions per les proves de nivells de [[dímer D]]. Aquest [[producte de degradació de la fibrina]] indica que la [[trombosi]] s'està produint, i que el [[coàgul]] de [[sang]] es dissol per la [[plasmina]]. Un de nivell baix de dímer D ha de portar a altres possibles diagnòstics (com un [[quist de Baker]] trencat, si el pacient té una baixa probabilitat clínica de TVP).<ref name="pmid14507948">{{cite journal |author=Wells PS, Anderson DR, Rodger M, ''et al.'' |title=Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis |journal=N. Engl. J. Med. |volume=349 |issue=13 |pages=1227–35 |year=2003 |pmid=14507948 |doi=10.1056/NEJMoa023153}}</ref><ref name="pmid12755550">{{cite journal |author=Bates SM, Kearon C, Crowther M, ''et al.'' |title=A diagnostic strategy involving a quantitative latex D-dimer assay reliably excludes deep venous thrombosis |journal=Ann. Intern. Med. |volume=138 |issue=10 |pages=787–94 |year=2003 |pmid=12755550 |doi=}}</ref>
 
====Altres exàmens de sang====
 
===Mitges de compressió===
Les [[mitja de compressió|mitges de compressió]] elàstica s'han de dur de forma rutinària "a partir d'1 mes a partir de diagnòstic de la TVP proximal i continuadament per un mínim d'1 any després del diagnòstic".<ref name="pmid17261857"/> Pot ser més eficaç dur-les a partir d'una setmana.<ref name="pmid15313740">{{cite journal |author=Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, ''et al.'' |title=Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial |journal=Ann. Intern. Med. |volume=141 |issue=4 |pages=249–56 |year=2004 |pmid=15313740 |doi=}}</ref> Les mitjesmitges en gairebé tots els assaigs van ser ''més fortes que les mitjanes anti-embòlia de rutina'' i ha creat ja sigui 20-30 mm Hg o 30-40 mm Hg. La majoria dels assaigs utilitzen mitges altes (sobre genoll). Una [[metanàlisi]] d'[[assaig controlat aleatori|assaigs controlats aleatoris]] de la [[Cochrane Collaboration]] va mostrar una reducció en la incidència de síndrome posflebítica.<ref name="pmid14974060">{{cite journal |author=Kolbach D, Sandbrink M, Hamulyak K, Neumann H, Prins M |title=Non-pharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome |journal=Cochrane Database Syst Rev |volume= |issue= |pages=CD004174 |year= 2003|pmid=14974060 | doi = 10.1002/14651858.CD004174.pub2}}</ref> El [[nombre necessari a tractar]] és relativament alt, de 4 a 5 pacients necessiten haver d'estar tractats per prevenir un sol cas de síndrome posflebítica.<ref name="pmid17003920">{{cite journal |author=Kakkos S, Daskalopoulou S, Daskalopoulos M, Nicolaides A, Geroulakos G |title=Review on the value of graduated elastic compression stockings after deep vein thrombosis |journal=Thromb Haemost |volume=96 |issue=4 |pages=441–5 |year=2006 |pmid=17003920}}</ref>
 
===Filtre de vena cava inferior===
{{Article principal|Filtre de vena cava inferior}}
El [[filtre de vena cava inferior]] redueix l'embòlia pulmonar<ref name="pmid9459643">{{cite journal |author=Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P, Laporte S, Faivre R, Charbonnier B, Barral F, Huet Y, Simonneau G |title=A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group |journal=N Engl J Med |volume=338 |issue=7 |pages=409–15 |year=1998 |pmid=9459643 |doi=10.1056/NEJM199802123380701}}</ref> i és una opció pels pacients amb un contraindicació absoluta pel tractament anticoagulant (per exemple, hemorràgia cerebral) o en aquells pacients que tenen TVP, tot i estar en tractament anticoagulant; llavors un [[filtre de vena cava inferior]] (també referit com a ''[[filtre de Greenfield]]'' ) pot prevenir l'embolització pulmonar del coàgul de la cama. No obstant això, aquests filtres sónpoden, en si mateixos, produir potencialment una trombosi,; així els<ref name="pmid16009794">{{cite journal |author= |title=Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study |journal=Circulation |volume=112 |issue=3 |pages=416–22 |year=2005 |pmid=16009794|doi=10.1161/CIRCULATIONAHA.104.512834}}</ref> filtres de VCI són vistosvists com una mesura temporal per a la prevenció del perill vital d'embòlia pulmonar.<ref name="pmid17636834">{{cite journal |author=Young T, Aukes J, Hughes R, Tang H |title=Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism |journal=Cochrane database of systematic reviews (Online) |volume= |issue=3 |pages=CD006212 |year=2007 |pmid=17636834 |doi=10.1002/14651858.CD006212.pub2}}</ref>
 
==Pronòstic==
La [[síndrome posflebítica]] ocorre en el 15% dels pacients amb trombosi venosa profunda (TVP). Es presenta amb edema de la cama, dolor, rampes nocturnsnocturnes, claudicació venosa, pigmentació de la pell, dermatitis i [[ulceració]] (generalment a la cara medial de la cama).
 
==Prevenció==
Pel que fa als pacients hospitalitzats de medicina general les directrius són "en pacients mèdics aguts que hagin estat admesos a l'hospital amb insuficiència cardíaca congestiva o malaltia respiratòria greu, o que estan allitats i tenen un o més factors de risc addicionals, incloent el càncer actiu, TVP prèvia, [[sèpsia]], malaltia neurològica aguda, o malaltia inflamatòria intestinal, es recomana la profilaxi amb heparina no fraccionada a dosis baixes (grau 1A) o HBPM (grau 1A)"<ref name="pmid15383478"/> Es poden utilitzar l'enoxaparina o l'heparina no fraccionada.<ref>{{cite journal|title=Twice vs three times daily heparin dosing for thromboembolism prophylaxis in the general medical population: A metaanalysis|author=King CS, Holley AB, Jackson JL, Shorr AF, Moores LK|journal=Chest|year=2007|volume=131|issue=2|pages=507-16|pmid=17296655|doi=10.1378/chest.06-1861}}</ref> La HBPM pot ser més efectiva que l'heparina no fraccionada. Si s'utilitza l'heparina no fraccionada, 5000 U 3 vegades al dia pot ser més eficaç.<ref name="pmid17646601">{{cite journal |author=Wein L, Wein S, Haas SJ, Shaw J, Krum H |title=Pharmacological Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Medical Patients: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials |journal= Archives of Internal Medicine|volume=167 |issue=14 |pages=1476–1486 |year=2007 |pmid=17646601 |doi=10.1001/archinte.167.14.1476}}</ref>
 
Des de la publicació de les directrius de la ACCP, s'han publicat un [[assaig controlat aleatori]] addicional<ref name="pmid16431185">{{cite journal |author=Lederle FA, Sacks JM, Fiore L, ''et al.'' |title=The prophylaxis of medical patients for thromboembolism pilot study |journal=Am. J. Med. |volume=119 |issue=1 |pages=54–9 |year=2006 |month=January |pmid=16431185 |doi=10.1016/j.amjmed.2005.03.049 |url=}}</ref> i una [[metanàlisi]]<ref name="pmid17310052">{{cite journal |author=Dentali F, Douketis JD, Gianni M, Lim W, Crowther MA |title=Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients |journal=Ann. Intern. Med. |volume=146 |issue=4 |pages=278–88 |year=2007 |month=February |pmid=17310052 |doi= |url=http://annals.org/cgi/content/full/146/4/278}}</ref> incloent l'assaig. La [[metanàlisi]] va concloure que "la profilaxi anticoagulant és eficaç en la prevenció del tromboembolisme venós simptomàtic durant la profilaxi anticoagulant en pacients mèdics hospitalitzats en situació de risc. Es necessita investigació addicional per determinar el risc de tromboembolisme venós en aquests pacients després que la profilaxi s'hahagi aturat. " Pel que fa als pacients que estan en risc, la majoria dels estudis en metanàlisi van ser de pacients amb la [[New York Heart Association Classification]] (NYHA) III-IV d'insuficiència cardíaca. Pel que fa als pacients de menor risc de TVP, la valoració citada anteriorment<ref name="pmid16431185"/> i una valoració anterior<ref name="pmid8637340">{{cite journal |author=Gärdlund B |title=Randomised, controlled trial of low-dose heparin for prevention of fatal pulmonary embolism in patients with infectious diseases. The Heparin Prophylaxis Study Group |journal=Lancet |volume=347 |issue=9012 |pages=1357–61 |year=1996 |month=May |pmid=8637340 |doi= 10.1016/S0140-6736(96)91009-0|url=}}</ref> són importants però no concloents.
 
Els pacients sotmesos a diàlisi renal crònica poden tenir un risc augmentat de tromboembolisme<ref name="pmid11979344">{{cite journal |author=Tveit DP, Hypolite IO, Hshieh P, ''et al.'' |title=Chronic dialysis patients have high risk for pulmonary embolism |journal=Am. J. Kidney Dis. |volume=39 |issue=5 |pages=1011–7 |year=2002 |pmid=11979344|doi=10.1053/ajkd.2002.32774}}</ref> però un [[assaig controlat aleatoritzat]] no han abordat el risc-benefici de la profilaxi.
En els pacients que han estat sotmesos a [[cirurgia]], l'[[heparina de baix pes molecular]] (HBPM) s'administra de forma rutinària per prevenir la trombosi. La HBPM actualment només pot ser administrada per via subcutània mitjançant injecció. La profilaxi de les dones embarassades que tenen una història de trombosi pot limitar-se a les injeccions de HBPM o pot no ser necessària si els factors de risc són principalment de caràcter temporal.
 
La deambulació precoç i regular (caminar) és un tractament que és anterior als anticoagulants i continua sent reconegut i utilitzat avui en dia. La passejada activa la bombes dels músculs del cos, augmentant la velocitat venosa i prevenint l'[[estasi]]. Les màquines de [[compressió pneumàtica intermitent]] (CPI) han demostrat ser una protecció, al llit o en la cadira de rodes, per a pacients de molt alt risc o amb contraindicacions per a les heparines. Les màquines de CPI utilitzen unes bufetes d'aire que s'emboliquen al voltant de la cuixa i/o panxell. Les bufetes s'inflen i desinflen alternativament, prémenpremen els músculs i augmenten la velocitat de la sang fins a un 500%. Les màquines de CPI han demostrat la seva eficàcia en pacients de cirurgia del genoll i de maluc (una població amb un risc tan alt com 80% sense tractament profilàctic) de desenvolupar TVP i TEP.
Alternativament, es pot prendre entre 150-300 mg d'aspirina.
 
332

modificacions