Història clínica: diferència entre les revisions
Contingut suprimit Contingut afegit
m Enllaços a Google Llibres en català |
m neteja i estandardització de codi |
||
Línia 3:
== Origen ==
La història clínica s'origina amb el primer episodi de malaltia o control de salut en el que el pacient és atès, ja sigui a l'[[hospital]] o al [[centre d'atenció primària]], o en un [[consultori mèdic]]. La història clínica esta inclosa dins del camp de la [[semiologia clínica]].
El registre de la història clínica constitueix un document primari en un sistema d'informació sanitari, imprescindible en la seva vessant assistencial, administrativa, i constitueix el registre complet de l'atenció oferta al pacient durant la seva malaltia, del que es deriva la seva transparència com a document legal.
Línia 61:
La Llei 41/2002 de 14 de novembre de l'autonomia del pacient i els drets i obligacions en matèria d'informació i documentació clínica<ref>{{Ref-publicació|cognom=|nom=|article=LLEI 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica|publicació=BOE|url=https://www.boe.es/boe_catalan/dias/2002/12/02/pdfs/A03057-03062.pdf|data=2 desembre 2002|pàgines=3057-3062}}</ref> (Espanya), no especifica a qui pertany la història clínica, per contra sí que indica quines són les institucions assistencials les encarregades de custodiar, vigilar, regular i facilitar l'accés a elles.
No és, tampoc, propietat de l'equip facultatiu, malgrat ser artífexs materials d'ella.
No obstant això, igual que el pacient, tindran el dret a ser conservada la seva intimitat en cas de revisió de la mateixa per part del pacient.
Tampoc, s'indica en la llei, que la història clínica sigui propietat del pacient, malgrat ser l'agent causal d'ella.
Així i tot, la llei 41/2002 deixa els límits que té aquest per tenir accés a la seva pròpia història, que segons el '''paràgraf 3º de l'article 18''':{{citació|El dret a l'accés del pacient a la documentació de la història clínica no pot exercitar-se en perjudici del dret de terceres persones a la confidencialitat de les dades que consten en ella recollits en interès terapèutic del pacient, ni en perjudici del dret dels professionals participants en la seva elaboració els quals poden oposar al dret d'accés la reserva de les seves anotacions subjectives.}}
Línia 72:
== Legislació per països ==
=== Espanya ===
* Llei General de Sanitat (14/1986, de 25 d'abril):<ref>{{Ref-publicació|cognom=|nom=|article=LLEI 14/1986, de 25 d’abril, general de sanitat. («BOE» 102, de 29-4-1986.)|publicació=BOE|url=https://www.boe.es/boe_catalan/dias/1986/12/31/pdfs/A00145-00166.pdf|data=1986|pàgines=145-166}}</ref> El pacient té dret al fet que quedi constància per escrit de tot el seu procés, (en una història clínica), així com a rebre un Informe d'Alta en finalitzar la seva estada hospitalària i a l'informe de consulta externa.
* La història clínica s'identifica amb un nombre únic per cada pacient i ha de ser emmagatzemada de forma centralitzada en un únic lloc.
* Reial decret 63/1995 (BOE 10-2-95):<ref>{{Ref-publicació|cognom=|nom=|article=REAL DECRETO 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenaci6n de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.|publicació=BOE|url=https://www.boe.es/boe/dias/1995/02/10/pdfs/A04538-04543.pdf|data=10 febrer 1995|pàgines=4538-4543}}</ref> El pacient té dret a la comunicació o lliurament, a petició de l'interessat, d'un exemplar de la seva història clínica o de determinats dades contingudes en aquesta, sense perjudici de l'obligació de la seva conservació al centre sanitari.
* El Sistema Públic ha de preservar i garantir la confidencialitat de les dades contingudes en la Història clínica. «El pacient té dret a la confidencialitat de tota la informació relacionada amb el seu procés i amb la seva estada en institucions sanitàries públiques o privades que col·laborin amb el sistema públic».
* L'accés a la història clínica sense autorització, en perjudici d'un tercer, està tipificat com a delicte greu i està castigat amb penes de presó. Igualment el professional que reveli o divulgui dades de la història clínica serà castigat amb les mateixes penes.
* La Història clínica ha de ser un reflex veraç del curs de la malaltia. Les dades incloses entre els seus documents no poden ser alterats, falsejats ni simulats, la qual cosa constituiria un delicte de falsedat documental que està penat pel mateix Cos Legal.
Linha 84 ⟶ 83:
== Privadesa i confidencialitat ==
D'aquesta forma, tot el personal que tracta amb les dades de caràcter personal dels pacients (fitxers de qualsevol tipus) o que manté relació laboral amb ells, i per tant té accés a informació confidencial està obligat a mantenir el secret de la [[informació]] coneguda.
No només està obligat pel [[Codi ètic|Codi Deontològic]] de la seva professió (en el cas dels metges i infermeres), sinó també per la legislació en matèria de protecció de dades i per la legislació penal.
Linha 90 ⟶ 89:
El secret professional s'aplica als facultatius, psicòlegs, infermeria, fisioterapeutes, terapeutes ocupacionals, auxiliars d'infermeria, podòlegs, cel·ladors i personal administratiu, així com al personal auxiliar de l'hospital.
El manteniment de la confidencialitat i privadesa dels pacients implica primerament a la història clínica, que ha d'estar custodiada de forma adequada, romanent accessible únicament al personal autoritzat.
No obstant això, els preceptes de privadesa han de ser observats en tots els camps de la vida hospitalària: la privadesa al moment de la realització de l'anamnesi i de l'exploració física, la privadesa al moment de la informació als familiars, les converses entre sanitaris en els passadissos, el manteniment de la reserva adequada de les dades dels pacients en els controls d'infermeria de les plantes d'hospitalització (taulons, pissarres), les converses telefòniques, els intèrfons oberts...
| |||