Sistema Estructurat de Triatge

El Sistema Estructurat de Triatge (SET) és un sistema estandarditzat de triatge per als serveis d'urgències, desenvolupat a partir de l'any 2000 al Principat d'Andorra, com a evolució de l'escola australià-canadenca de triatge.

El SET neix com a Model Andorrà de Triatge (MAT) i evoluciona com a Sistema Español de Triaje, en ser aprovat i acceptat per diverses societats científiques d'urgències i serveis de salut, com a estàndard de triatge. El Servei Andorrà d'Atenció Sanitària (SAAS) assumeix el MAT l'any 2001, la Societat Catalana de Medicina d'Urgència (SCMU) ho accepta com a estàndard per a Catalunya el 2002, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) per a Espanya en 2003, la Societat Andorrana d'Urgències i Emergències (Saue) el 2007, el Servei Català de Salut el 2008 i així successivament fins a l'any 2015, en què és assumit per la Comunitat Autònoma de Cantàbria i Andalusia, sent actualment implementat com a sistema de triatge (o triage, terme generalment usat a Amèrica Llatina) en clíniques i hospitals a Andorra, Espanya, Equador, Xile, Colòmbia, Mèxic, Paraguai i Uruguai.

Els orígens del SET: El Model Andorrà de Triatge (MAT)

Els orígens del SET es remunten a l'any 2000, amb el desenvolupament de les bases teòriques d'un nou model de triatge, que neix d'una adaptació conceptual de la Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS). L'estiu de 2001, es van crear els algoritmes clínics base del model, que al juny de 2003 van ser assentats al Registre General de la Propietat Intel·lectual com a obra científica amb el nom: "Triatge estructurat d'urgències. Model Andorrà de Triatge (MAT). Bases conceptuals del Programa d'Ajuda al Triatge (PAT versió 3.0).

Bases Conceptuals del MAT: El Programa d'Ajuda al Triatge versió 3 (PAT v3)

Al Model Andorrà de Triatge (MAT), la diferenciació entre nivells es duia a terme mitjançant discriminants, preguntes específiques i l'aplicació d'escales de gravetat. L'escala de triatge del Programa d'ajuda al triatge (PAT) versió 3, s'estructurava en una sèrie d'escales generals que s'anaven incloent en les diferents categories simptomàtiques. A partir de cada categoria simptomàtica es desenvolupaven els algoritmes que integraven l'escala de triatge i aspectes específics relacionats amb els motius de consulta inclosos en la categoria simptomàtica.

Categories simptomàtiques

Eren un conjunt de símptomes o síndromes que el professional d'urgències interpretava i reconeixia a partir del motiu de consulta referit pel pacient, i que permetia classificar els pacients dins d'una mateixa categoria clínica.

El MAT reconeixia 32 categories simptomàtiques i 14 subcategories que s'agrupaven en 578 motius clínics de consulta, tots vinculats a les diferents categories i subcategories simptomàtiques.

Discriminants

Un discriminant s'entenia com un factor que permetia diferenciar el grau d'urgència entre nivells de triatge. El MAT utilitzava:

• Constants vitals: discriminaven als pacients amb la mateixa simptomatologia, entre el nivell II i el III (temperatura, pressió arterial sistòlica, freqüència cardíaca, SpO2, glucèmia capil·lar, Glasgow, NIHSS).
• Signes vitals anormals (estat de la pell, estat del pols radial, freqüència i profunditat respiratòria i somnolència o confusió).
• Dolor: el MAT disposava d'una guia clínica d'avaluació del dolor al triatge que permetia objectivar els valors que els pacients manifestaven.

Escales de gravetat

Les escales de coma de Glasgow, del coma no traumàtic, de grau de deshidratació, de gravetat clínica de la dispnea o de gravetat clínica de l'asma entre d'altres, estaven disponibles per a l'ús per part del professional gràcies a la informatització del model.

Qualitat i monitoratge

El MAT preveia, d'una banda, indicadors de qualitat i, d'altra, el conjunt mínim de dades assistencials d'urgències (CMBDU) per realitzar anàlisis de comparació amb estàndards o benchmarking, tant en adults com en nens i tot això relacionat amb els nivells de triatge.

El CMBDU fa possible també l'anàlisi de casuística o case-mix dels pacients atesos a urgències que es realitza principalment segons dos paràmetres:

• Grau d'urgència: nivell de triatge assignat.
• Complexitat: mesura al classificar als pacients en grups segons la seva destinació des d'urgències (GRUDs) i segons l'edat (GRUDEs)

Evolució i desenvolupament del SET: El Programa d'ajuda al triatge versió 4 (web_e-PAT v4)

Web_e-PAT

Tot i la fiabilitat i validesa científica que han demostrat la majoria de les escales de triatge de 5 nivells, en estudis controlats i en els seus formats originals, basats en guies d'implementació i formació dels professionals, l'experiència del seu ús ha mostrat problemes de fiabilitat dels resultats en la pràctica clínica (problemes de concordança interprofessional i interhospitalària quan s'aplica sobre pacients en el triatge), que han estat atribuïts a diferents causes:

• Heterogeneïtat en la formació dels professionals.
• Tendència al subtriatge en serveis d'urgències sobresaturats.
• Tendència al subtriatge en situacions agudes comuns.
• Tendència al sobretriatge per justificar llargs temps de demora.
• Tendència al sobretriatge en serveis remunerats per casuística.

És per això que l'any 2010, en un intent d'homogeneïtzar el model i evitar la possible aleatorietat que podia imprimir el personal que ho realitzés, el Servei Andorrà d'Atenció Sanitària (SAAS), la Societat Espanyola de Medicina d'Urgències i Emergències (SEMES), i l'empresa asturiana Treelogic, amb autorització de l'autor; van signar un acord pel desenvolupament d'un nou aplicatiu per l'ajuda al triatge d'urgències, prenent com a base conceptual un nou model anomenat Sistema Estructurat de Triatge (SET). Per això es va adaptar l'escala del MAT i les seves bases conceptuals, convertint la vella escala a una escala oberta, basada en factors de risc, escales de gravetat i agrupacions simptomàtiques, vinculables a motius de consulta i algoritmes clínics amb ajuda contínua a la decisió.

Els objectius del web_e-PAT segueixen sent: 1.D'ajuda a la decisió protocol·litzada en el triatge; 2.Docent; 3. De control de qualitat del triatge; 4. De suport mèdic-legal fonamental per als professionals que realitzen el triatge.

La nova versió del web_e-PAT, basada en el SET inclou a més una sèrie de funcionalitats noves:

• Accés al sistema controlat per usuari i contrasenya.
• Llistat de pacients ordenat per data d'admissió.
• Afegir pacients admesos a urgències.
• Classificar un pacient.
• Veure detalls del pacient.
• Actualitzar el llistat de pacients.
• Reavaluar pacients del llistat.
• Registre de constants, mitjançant formulari en l'aplicació o bé amb monitors de constants.
• Permet gestionar el destí del pacient.
• Valoració de la complexitat d'un pacient.
• Valoració de la derivabilitat d'un pacient.
• Codis d'activació d'emergència (ICTUS, IAM, PCR, PPT, Agitació extrema, Intoxicació, Sèpsia).
• Permet incloure la discrepància del professional respecte al nivell de triatge, complexitat i derivabilitat.
• Gestionar el tancament del pacient.
• Gestió d'usuaris.
• Veure estadístiques.

El nou Sistema Estructurat de Triatge (SET), va ser assentat en el Registre General de la Propietat Intel·lectual com a obra científica l'any 2009, nº 02/2009/6771, amb el nom "Sistema Estructurat de Triatge. Bases conceptuals del Programa d'Ajuda al Triatge (web e-PAT versió 4.0).

La nova versió del Programa d'Ajuda al Triatge (web_e-PAT versió 4), manté com a objectiu primari decidir amb facilitat el nivell d'urgència del pacient, diferenciant clarament al pacient adult del nen, mitjançant la incorporació d'una nova escala de triatge pediàtric, incorporant altres variables que permeten avaluar la complexitat del pacient i la seva derivabilitat. D'altra banda, en la seva última versió, el programa permet integrar un gestor de protocols, que, entre d'altres, permet generar protocols de triatge avançat.

SET Pediàtric

La versió del SET pediàtric es va implantar en col·laboració amb el grup d'urgències de la Societat Catalana de Pediatria, i amb la Societat Espanyola d'Urgències de Pediatria (SEUP). El projecte partia del principi bàsic que "un nen no és un adult en miniatura", de manera que l'escala ideada per a l'adult, no funcionaria igual en el nen. El SET pediàtric ha estat avaluat amb la col·laboració de metges i infermeria de pediatria d'urgències de diferents hospitals espanyols, liderat pel Servei d'Urgències de l'Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona) sota llicència de l'autor.

Les característiques específiques del programari són:

• Introducció d'una sèrie de motius de consulta propis del nen.
• Desenvolupament d'una nova escala amb 5 algoritmes diferents en funció de l'edat del pacient:
  • <30 dies
  • 30 dies - 1 any
  • 1-3 anys
  • 3-10 anys
  • 10-14 anys

• Adaptació al nen, en funció de la seva edat, les diferents escales d'avaluació incloses en el web_e-PAT.
• Avaluació dels signes vitals (Triangle d'avaluació Pediàtrica: TEP), les constants vitals i l'escala de dolor adaptades a l'edat del nen, així com el nivell de consciència, a través de l'escala AVPN per al pacient no traumàtic.
• L'Escala de Coma de Glasgow per trauma està adaptada segons l'obertura d'ulls, la resposta verbal i la resposta motora del pacient pediàtric, tenint en compte la dificultat d'aquest per expressar-se. S'inclou la valoració de la Puntuació i índex de Trauma Pediàtric (Pediatric Trauma Score) en el traumatisme greu.
• Modulació de l'accés a la valoració d'algunes simptomatologies que no tenen la mateixa importància en el nen que en l'adult, com ara el dolor toràcic o les convulsions.
• Modificació de diverses escales de gravetat com la de la dificultat respiratòria i el factor de risc embarassada, no aplicable al nen no adolescent.
• Introducció de conceptes vinculats a la complexitat i la cronicitat dins de l'escala de triatge, cosa que no s'introdueix en l'adult fins a la versió 4.5.