Història clínica: diferència entre les revisions
Contingut suprimit Contingut afegit
Creada per traducció de la pàgina «Historia clínica» |
Cap resum de modificació |
||
Línia 1:
La '''història clínica''' és un document mèdic i legal que sorgeix del contacte entre el professional de la salut ([[metge]], [[fisioterapeuta]], [[odontòleg]], [[psicòleg]], [[Infermeria|infermer]], [[podòleg]], etc.) i el pacient, en
[[Fitxer:US_Navy_041019-N-5821P-019_Airman_Lauren_Thurgood_of_Las_Vegas,_Nev.,_pulls_patient_medical_records_in_the_inpatient_ward_aboard_the_conventionally_powered_aircraft_carrier_USS_Kitty_Hawk.jpg|dreta|thumb|300x300px|Un arxiu d'històries clíniques.]]
==
La història clínica s'origina amb el primer episodi de malaltia o control de salut en el que el pacient és atès, ja sigui a l'[[hospital]] o al [[centre d'atenció primària]], o en un [[consultori mèdic]]. La història clínica esta inclosa dins del camp de la [[semiologia clínica]].
El registre de la història clínica constitueix un document
La informació
* La '''[[Anamnesi (medicina)|anamnesis]]''' és la informació sorgida de l'[[entrevista clínica]] proporcionada pel propi pacient (o familiar, en el cas de menors d'edat, alteracions de la
* exploració física o examen físic: a través de la inspecció, palpació,
* exploració complementària (probes o exàmens complementaris) de laboratori, [[diagnòstic per la imatge]] i probes especials realitzades al pacient;
* diagnòstics presumptius: basats en la informació extreta de l'interrogatori i exploració física, qualificats de presumptius, ja que estan subjectes a resultats obtinguts al laboratori o probes de gabinet (estudis de la imatge), així com a la pròpia evolució de la malaltia;
* judicis de valor que el propi metge extrau o de documents que ell elabora per a fonamentar un diagnòstic, prescriure el tractament i, finalment, deixar constància del curs de la malaltia;
Línia 17:
* dades subjectives proporcionades pel pacient
* dades objectives obtingudes de l'exploració física i de les exploracions complementàries
* [[Diagnosi|diagnòstic]]
* [[Pronòstic (medicina)|pronòstic]]
* [[tractament]]
Amb el transcurs del temps, les dades sorgides de la malaltia del pacient ajuden a comprendre la variació de la [[història natural de la malaltia]].
Línia 59:
== Propietat ==
La Llei 41/2002 de 14 de novembre de l'autonomia del pacient i els drets i obligacions en matèria d'informació i documentació clínica<ref>{{Ref-publicació|cognom=|nom=|article=LLEI 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica|publicació=BOE|url=https://www.boe.es/boe_catalan/dias/2002/12/02/pdfs/A03057-03062.pdf|data=2 desembre 2002|pàgines=3057-3062}}</ref> (Espanya), no especifica a qui pertany la història clínica, per contra sí que indica quines són les institucions assistencials les encarregades de custodiar, vigilar, regular i facilitar l'accés a elles.
No és, tampoc, propietat de l'equip facultatiu, malgrat ser artífexs materials d'ella.
Línia 73:
=== Espanya ===
* Llei General de Sanitat (14/1986, de 25 d'abril)<ref>{{Ref-publicació|cognom=|nom=|article=LLEI 14/1986, de 25 d’abril, general de sanitat. («BOE» 102, de 29-4-1986.)|publicació=BOE|url=https://www.boe.es/boe_catalan/dias/1986/12/31/pdfs/A00145-00166.pdf|data=1986|pàgines=145-166}}</ref>: El pacient té dret al fet que quedi constància per escrit de tot el seu procés, (en una història clínica), així com a rebre un Informe d'Alta en finalitzar la seva estada hospitalària i a l'informe de consulta externa.
* La història clínica s'identifica amb un nombre únic per cada pacient i ha de ser emmagatzemada de forma centralitzada en un únic lloc.
* Reial decret 63/1995 (BOE 10-2-95)<ref>{{Ref-publicació|cognom=|nom=|article=REAL DECRETO 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenaci6n de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.|publicació=BOE|url=https://www.boe.es/boe/dias/1995/02/10/pdfs/A04538-04543.pdf|data=10 febrer 1995|pàgines=4538-4543}}</ref>: El pacient té dret a la comunicació o lliurament, a petició de l'interessat, d'un exemplar de la seva història clínica o de determinats dades contingudes en la mateixa, sense perjudici de l'obligació de la seva conservació al centre sanitari.
* El Sistema Públic ha de preservar i garantir la confidencialitat de les dades contingudes en la Història clínica. «El pacient té dret a la confidencialitat de tota la informació relacionada amb el seu procés i amb la seva estada en institucions sanitàries públiques o privades que col·laborin amb el sistema públic».
* L'accés a la història clínica sense autorització, en perjudici d'un tercer, està tipificat com a delicte greu i està castigat amb penes de presó. Igualment el professional que reveli o divulgui dades de la història clínica serà castigat amb les mateixes penes.
* La Història clínica ha de ser un reflex veraç del curs de la malaltia. Les dades incloses entre els seus documents no poden ser alterats, falsejats ni simulats, la qual cosa constituiria un delicte de falsedat documental que està penat pel mateix Cos Legal.
* [[Llei Orgànica de protecció de dades de caràcter personal|LOPD]]: Llei Orgànica de Protecció de Dades de caràcter personal (Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre)<ref>{{Ref-publicació|cognom=|nom=|article=LEY ORGÁNICA 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.|publicació=BOE|url=https://www.boe.es/boe/dias/1999/12/14/pdfs/A43088-43099.pdf|data=14 desembre 1999|pàgines=43088}}</ref>.
* Llei 41/2002, de 14 de novembre<ref>{{Ref-publicació|cognom=|nom=|article=LLEI 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica. («BOE» 274, de 15-11-2002.)|publicació=BOE|url=https://www.boe.es/boe_catalan/dias/2002/12/02/pdfs/A03057-03062.pdf|data=2 desembre 2002|pàgines=3057-3062}}</ref>, bàsica reguladora de l'autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d'informació i documentació clínica.
== Privadesa i confidencialitat ==
Línia 91:
El manteniment de la confidencialitat i privadesa dels pacients implica primerament a la història clínica, que ha d'estar custodiada de forma adequada, romanent accessible únicament al personal autoritzat.
No obstant això, els preceptes de privadesa han de ser observats en tots els camps de la vida hospitalària: la privadesa al moment de la realització de l'anamnesi i de l'exploració física, la privadesa al moment de la informació als familiars, les converses entre sanitaris en els passadissos, el manteniment de la reserva adequada de les dades dels pacients en els controls d'infermeria de les plantes d'hospitalització (taulons, pissarres), les converses telefòniques, els
== Vegeu també ==
| |||