Antibioteràpia extrahospitalària

Guia que tracta del tractament amb antibiòtics de patologia infecciosa extrahospitalària. Així, no estan incloses malalties de diagnòstic o de seguiment hospitalari, com per exemple la tuberculosi o la sida.

No s'utilitza l'escriptura dels mil·ligrams per indicar la posologia. S'utilitzen algunes abreviatures:

• De temps: h = hores; d = dies i s = setmanes. Habitualment precedit amb el signe "×", traduïble per "durant" o "per".
• Al·lèrgia β-l. = Al·lèrgia a β-lactàmics
• Amoxi/clavulànic = Amoxicil·lina/àcid clavulànic

Aparell respiratori

Otitis externa aguda

Gèrmens:

• Més freqüents: polimicrobiana, Staph. aureus, Pseud. aeruginosa
• Altres poden ser per Candida

Tractament de l'OEA
Quadres lleus Dolor i pruïja de grau baix CAE poc edematós Quadres moderats Dolor i pruïja de grau mitja CAE parcialment obstruït	AINE Ciprofloxacina + fluocinolona: 3g/8h × 7d Antecedent de perforació timpànica o tubs de drenatge: evitar gentamicina Cas de compromís cutani per veïnatge o de risc de complicacions: Quinolones vo
Otitis externa localitzada : Presencia de furóncol	Amoxi/clavulànic
Otitis externa maligna o necrotitzant Dolor intens inicia a CAE realitzant osteomielitis de temporal Immunodeprimits Diabètics mal controlats Infeccions recurrent	Ciprofloxacina + fluocinolona: 4-5g/8h × 10d Ciprofloxacina 750/12h × l0d

Otitis mitjana aguda

Gèrmens: Strep. pneumoniae, Haemophilus, Strep. pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarralis

Tractament de l'OMA
No complicada: símptomes lleus-moderats escassa repercussió sistèmica		Amoxicil·lina 500/8h × 5-7d
Complicada: símptomes severs repercussió sistèmica		Amoxi/clavulànic 875/8h × 5-7d
En: Immunodeprimits Diabètics Recurrent Evolució tòrpida		Amoxi/clavulànic 875/8h × 10-14d
	Al·lèrgia β-l.	Azitromicina 500/d × 3d Levofloxacina 500/24h × 5-14d

Rinosinusitis aguda

Gèrmens: Virus, Moraxella, Strep. pneumoniae, Haemophilus

Tractament de la (rino)sinusitis aguda
D'elecció	Amoxicil·lina 500-1000/8h × 5-7d
Pacients amb Infecció greu Assistència a guarderies > de 65 anys Hospitalització recent Immunocompromesos Ús d'antibiòtics al mes anterior	Amoxi/clavulànic 875/8h × 5-7d
Al·lèrgia β-l.	Claritromicina 500/12h × 5d

Faringoamigdalitis aguda

Gèrmens: >50% són degudes a virus. Entre un 5-15% degudes a estreptococs beta-hemolítics del Grup A (Strep. pyogenes).

Per afinar el possible diagnòstic i el corresponent tractament s'utilitzen els criteris de Centor, per tractar, així, la faringoamigdalitis estreptocòccica.

Tractament de la faringoamigdalitis aguda
Elecció	Penicil·lina V 500/8-12h × 7d Amoxicil·lina 500/8-12h × 7d
Si: Repetició (>5 vegades en 1a) Dificultat per completar el tractament	Penicil·lina benzatina 1.200.000 Ul/im/DU
Al·lèrgia β-l.	Clindamicina 300 mg/8h/vo × 10d Azitromicina 500 mg 1r dia, seguit de 250 mg

Bronquitis aguda

Gèrmens: principalment virus

Tractament de la bronquitis aguda
Pacient sa	tractament simptomàtic	si persisteix: Amoxicil·lina 500/8h/5d
Comorbiditats	ICC, immunidep, ancians, DM	Amoxi/clavulànic: 500/8h × 5d
Sospita Bordetella pertussis		Claritromicina 500/12h × 7d Azitromicina 500/24h × 3d
Al·lèrgia		Levofloxacina 500/24h × 5d

Malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) aguditzada

Gèrmens:

• Principalment bacils: Haemoph. influenzae, Strep. pneumoniae, Moraxella, també virus.
• En pacients recentment hospitalitzats: Staph. aureus, enterobacteris, Pseud. aeruginosa.

La indicació de tractament antibiòtic se sol basar en la presència de tres signes clínics descrits com a "cardinals" de l'MPOC, els criteris i classificació d'Anthonisen.

Tractament en MPOC
FEV1 < 50% o Si es compleixen 2 o més criteris d'Anthonisen o augment de la purulència	Elecció	Amoxi/clavulànic 875/8h × 10d
	Alternatives	Cefuroxima 500-1000/8-12h × 7d Levofloxacina 500/24h × 7d
Si hi ha risc d'infecció per Staph. aureus, enterobacteris o Pseudomonas (*)		Ciprofloxacina 500/12h × 7d Levofloxacina 500/24h × 7d
Tractament a llarg termini amb macròlids en pacients d'alt risc amb mes de 3 aguditzacions l'any anterior tot i un tractament inhalat adequat, redueix de forma significativa el nombre d'aguditzacions		Azitromicina 500/d × 3d/setmana Durant 1 any

(*) Risc d'infecció per Pseudomonas:

• Administració d'antibiòtics als 3 mesos previs o 4 cicles de tractament antibiòtic durant el 1r any
• FEV1 < 30%
• Bronquièctasis significatives
• Tractament amb glucocorticoides o immunosupressors

Pneumònia adquirida en la comunitat

Gèrmens: Strep. pneumoniae, Haemoph. influenzae, BGN, Staphylococcus, legionel·la, clamídia, Coxiella, aspiracio BGN, virus

Clínicament podem distingir dos tipus de pneumònia:

• Sdm. típica: inici agut, febre elevada, calfreds, dolor toràcic pleurític, tos productiva, auscultació amb crepitants. A la Rx de tòrax: condensació lobar, broncograma aeri o vessament pleural.
• Sdm. atípica: inici subagut, afebril o febrícula, nàusees, vòmits, diarrea, artromiàlgies, tos escassa, auscultació anodina. A la Rx de tòrax: patró intersticial.
• Sdm. mixta: característiques dels dos grups inicialment presenta símptomes de l'atípica i posteriorment de la típica + freqüent per legionel·la

Pneumònia que no requereix hospitalització
Manifestació típica	Sense FR	Amoxicil·lina 1g/8h × 7d
	Amb FR	Amoxi/clavulànic 875/8h × 7-10d
	Al·lèrgia β-l.	Levofloxacina 500/24h × 7d o Moxifloxacina 400
Manifestació atípica		Claritromicina 500/12h × 10-14d o Azitromicina 500/d × 5d
	Al·lèrgia	Levofloxacina 500/24h o Moxifloxacina 400/24h
Pneumonia intederminada		Levofloxacina 500/24h o Moxifloxacina 400/24h Amoxicil·lina 1g + Azitromicina 500

Aparell urinari

Cistitis aguda en la dona

Gèrmens: E. coli, BGN, enterococs

Tractament de la cistitis aguda
Elecció		Fosfomicina 3g DU
Alternatiu	Gestant	Cefuroxima 250-500/12h × 5-7d
	No gestant	Cefuroxima 250-500/12h × 5d Nitrofurantoïna 50-100/12h × 5d (sols si f. glom > 45)

Nitrofurantoïna elecció Kpneumoniae no BLEE.

IU recurrent

Reinfecció entre> 15-60 dies de la darrera infecció: Son noves IU causades per soques diferents

Tractament de la cistitis recurrent
< 3 episodis any	Elecció	Fosfomicina 3g dosi U
	Alternativa	Cefuroxima 500/12h × 5-7d
>3 episodis any o 2 darrers 6m (recurrent)		Cefuroxima 500/12h × 7d

IU recidivant

Infecció per la mateixa soca abans de 15 d'acabar ATB. Causes: Acantonament microorganisme en lloc inaccessible a ATB (patologia urològica) o ús ATB inadequat, sense causa aparent.

Pot estar indicat fer tractament profilàctic de 6m: ATB a baixes dosi, ja que:

• Disminueixen la concentració d'enterobacteris uropatògens del reservori fecal: fluoroquinolones o cotrimoxazole
• Produeixen esterilització orina intermitentment (nitrofurantoïna)
• O bé perquè les concentracions subinhibitories de l'antimicrobià inhibirien adhesió bacteriana a cèl·lules de la mucosa vesical (fosfomicina)

	profilaxis IU
Elecció	Cotrimoxazole	40/200	0-0-1
	Ciprofloxacina	250	0-0-1
	Fosfomicina	3g	cada 10d
Si IU postcoital	Fosfomicina	3g	DU

En una metaanàlisi amb 219 dones amb IUR, la nitrofurantoïna 50mg nocturna es va considerar apropiada i amb bon perfil de seguretat.

Fer urocultiu cada 1-2m

Si reinfecció durant profilaxis, se suspèn la QMP s'inicia trac empíric convencional canviant ATB.

Altres estratègies prevenció IUR
Estrògens locals (canvis en pH)		3 dies setmana
D-manosa, natriucèutic (nabius: Uriex, Cistoclean) (Inhibició de l'adherència i producció de fímbries dels uropatògens)		Activitat antimicrobiana	dosi?, temps, no efectius prevencio IUR en sondatges intermitents
Vacuna oral	Eficàcia transitòria ++++	Estudi recent: Extracte EC /3m i 3 records els primers 10d 7/8/9 m redueix IUR als 12m	Eficàcia a llarg termini?
Altres
Oligosacàrids que inhibeixen la fixació dels bacteris	Experimental		Avantatge: no induirien resistència a ATB
Acidificació orina	Àcid ascorbic 2g	No eficàcia
Metenamina, antisèptic acidificacio orina probiòtic (Hiprex): /12h			Quan fracassin altres alternatives en bufeta neurògena
Lactobacillus productors de peròxid d'hidrogen (via vaginal)			Pot ser eficaç, precisem més estudis
Instil·lació intravesical amb soques EC avirulentes			2 estudis lesionats medul·lars, reducció del 50% incidència d'IU

Pielonefritis aguda no complicada en la dona

Gèrmens:

• Habituals: E. coli, klebsiel·la, pròteus, Staph. saprophycus
• Menys habituals: Pseudomonas aeruginosa, enterococs, Staph. aureus, estreptococ grup B, Candida

Pielonefritis aguda no complicada
Elecció	Cefuroxima 500/12h × 7d
Alternatives	Cefixima 400/24h × 7d Amoxi/clavulànic 875/8h × 7d
Al.lergia	Ciprofloxacina 500/12/7d

Infecció urinària en l'home

Gèrmens: E. coli, pròteus, klebsiel·la, Pseudomonas, enterococs

Fer urocultiu pre i post tractament

Tractament de la infecció urinària
No complicada: < 40a sense processos previs sense malaltia sistèmica		Fosfomicina 3g, 2 dosi separades 48-72h
Complicada	Sense prostatitis ni pielonefritis	Cefuroxima 250-500/12h × 7-d Ciprofloxacina 500/12h × 7-d Cotrimoxazole 800/160x 7d
	Amb prostatitis no complicada o pielonefritis	Cefuroxima 250-500/12h × 14d Ciprofloxacina 500/12h × 14d Cotrimoxazole 800/160/12hx 14d
ITU recurrent		Ciprofloxacina 400/12h x 4s

Prostatitis bacteriana aguda

Gèrmens: E. coli, Pseudomonas, klebsiel·la, pròteus

Cal tractament precoç en la no complicada, si és complicada valorar remetre a urgències.

Prostatitis bacteriana aguda
Elecció	Cefuroxima 500/12h x 2s
Alternatiu	Ciprofloxacina 500/12h x 2s Levofloxacina 500/24h x 2s Cotrimoxazole 800/160 /12h x 2s

Infecció urinària en el pacient sondat

Gèrmens: polimicrobianes: Pseudomonas, klebsiel·la, enterococs, llevats (Candida)

Tractar si presenta símptomes. Si els símptomes/signes són greus cal valorar ingrés.

Tractament en el pacient sondat
Profilaxi prèvia a: IQ urològica Canvi de sonda en: Immunodepressió Infeccions simptomàtiques prèvies			ATB 30-60’ abans de la IQ
Bacteriúria asimptomàtica amb sondatge > 2s	Canvi sonda		-
Simptomàtica no complicada (sols tenesme, ni febre ni afectació de l'estat general)	Canvi sonda + urocultiu	Elecció	Cefuroxima 500/12h × 7d-14d
		Al·lèrgia β-l.	Ciprofloxacina 500/12h × 7-14d

Cistitis per Candida

Si sondatge: Canvi de sonda

Fluconazole 200/12h × 7d.

Bacteriúria asimptomàtica

Gèrmens: + prevalent: E. coli

Realitzar urinocultiu de control

Tractament de la bacteriúria asimptomatica
Gestants Abans de IQ genitourinària	Elecció	Fosfomicina 3g dosi única
	Alternatiu	Cefuroxima 250-50/12h × 5-7d Amoxi/clavulànic 500/8h × 5d

Aparell digestiu

Infeccions odontògenes

Gèrmens: Polimicrobians i anaerobis

Tractament de les infeccions dentals
Elecció	Inicial	Amoxicil·lina 500/8h × 5d
	No millora en 48h	Amoxi/clavulànic 500-875/8h × 5d
Al·lèrgia β-l.		Clindamicina 300/8h × 7d Metronidazole 250/8h × 5d Claritromicina 250/12h × 5d

Gastroenteritis bacteriana aguda

Gèrmens:

• Shigel·la, Salmonella enterica, E. coli, campilobàcter
• Incubació <12h: Stafilococcus aureus, Bacillus cereus i Clostridium perfringens (causada per enterotoxines -> no indicat ATB)

Es valora tractament en diarrea de >5d, afectació estat general, febre o femta sang i moc.

Tractament de la GEA (no per enterotoxines)
Elecció	Ciprofloxacina 500/12h × 3-5d
Alternatiu	Azitromicina 500/24h × 3-5d.

Abscés perianal

Gèrmens: Strep. pyogens, Staph. aureus

Desbridament urgent. ATB si pacient greu o després de desbridament.

Tractament de l'abscés perianal
Elecció	Amoxi/clavulànic 875 /8h × 10d
Al·lèrgia β-l.	Ciprofloxacina 750/12h × 10d Metronidazole 500/8h × 10d.

Afectació de parts toves i miscel·lània

Cel·lulitis

Gèrmens: Strep. pyogens, Staph. aureus sensible a la meticil·lina

Tractament de la cel·lulitis
Elecció	Cloxacil·llina 500/6h × 5-10d si complicades Amoxi/clavulànic 500/8h × 7d
Sospita SARM o Al·lèrgia β-l.	Clindamicina 300-600/8h × 7-10d (si complicada) Cotrimoxazole 800/160 / 12h × 7-10d.

Ferida per mossegada

Gèrmens: Anaerobis, estafilococs, Strep. viridans

Profilaxi en:

• Cara, mans, articular.
• Més de 8h evolució
• Mossegada de gat
• Pèrdua teixit important o ferida penetrant
• Immunodeprimits.

	Tipus mossegda
Elecció	Animal	Amoxi/clavulànic 875/8h × 3-5d
	Humana	Amoxi/clavulànic 875/8h × 5-7d
Alternatiu o Al·lèrgia β-l.	Animal	Moxifloxacina 400/24h × 3-5d Clindamicina 300/8h + Cefuroxima 500/12h
	Humana	Moxifloxacina 400/24h × 5-7d Clindamicina 300/8h + Cefuroxima 500/12h

Úlcera per pressió o peu diabètic

Gèrmens: Estafilococ sensible a meticil·lina, estreptococs, enterococs

Tractament de l'úlcera per pressió o el peu diabètic
Elecció		Cloxacil·llina 500/6h × 7-14d
	Tractats prèviament	Amoxi/clavulànic 875/8h × 7-14d
	Risc SARM	Cotrimoxazole 800/160 /12h × 5-14d.
Alternatiu		Clindamicina 300/8h × 7-14d

Abscessos, sebacis infectats

Gèrmens: Strep. pyogens, Staph. aureus S a meticil.lina

Tractament: desbridament

ATB en fase de cel·lulitis sense fluctuació

Tractament dels abscessos i sebacis infectats
Elecció	Cloxacil·llina 500/6h × 5-10d Amoxi/clavulànic 500/8h × 10d
Al·lèrgia β-l. o SARM	Cotrimoxazole 800/160 /12h × 5-10d Clindamicina 300-600/8h × 5-10d

Profilaxi de l'endocarditis

Gèrmens: Estreptococs, enterococs, estafilococs

Profilaxis de l'endocarditis
Elecció	Amoxicil·lina 2g vo 30-60' procediment
Al·lèrgia β-l.	Clindamicina 600mg vo 1h previ procediment

Mastitis aguda puerperal

Gèrmens: Staph. aureus, estreptococs A i B, E. coli

Tractament de la mastitis aguda puerperal
Elecció	Cloxacil·llina 500/6h × 7d Amoxi/clavulànic 875/8h
Al·lèrgia β-l. o SARM(*)	Clindamicina 300-600/8h × 7-10d Cotrimoxazole 800/160 /12h × 7-10d

(*) SARM: Staphylococcus aureus resistent a la meticil·lina

Mastitis aguda no puerperal

Gèrmens: polimicrobians

Tractament de la mastitis aguda no puerperal
Elecció	Calor local + AINE + Amoxi/clavulànic 875/8h × 7-10d
Al·lèrgia	Clindamicina 300/8h × 7-10d Moxifloxacina 400/24h × 7-10d