Levotiroxina
La levotiroxina, també coneguda com a L-tiroxina, és una forma sintètica de l'hormona tiroidal tiroxina (T₄).[1][2] S'empra per tractar la deficiència d'hormona tiroidal, incloent la forma més greu anomenada coma mixedematós.[1] També pot ser emprada per tractar i prevenir certs tipus de tumors tiroidals.[1] No està indicat per la pèrdua de pes.[1] Es pot prendre per via oral o intravenosa.[1] El seu efecte màxim es produeix a les 6 setmanes de la dosi.[1] Els efectes adversos per sobredosificació inclouen la pèrdua de pes, sufocacions, sudoració, ansietat, problemes d'insomni, tremolines i taquicàrdia.[1] No és recomanable el seu ús en pacients que han patit recentment un infart de miocardi.[1] El seu ús durant l'embaràs es considera segur.[1] Es recomana que la seva dosificació vagi acompanyada per mesures regulars de les concentracions plasmàtiques de la tirotropina (TSH) i T₄.[1] Bona part de l'efecte de la levotiroxina es produeix per la seva conversió a triiodotironina (T₃).[1]
 | |
| Malaltia objecte | mixedema, thyrotoxicosis (en)  , goll, tiroïditis autoimmunitària, thyroid carcinoma (en) , rare thyroid disease (en) , hipotiroïdisme i goll  |
|---|---|
| Dades clíniques | |
| Risc per l'embaràs | categoria A per a l'embaràs als EUA |
| Via | via oral i administració intravenosa |
| Grup farmacològic | tiroxina |
| Codi ATC | H03AA01 |
| Dades químiques i físiques | |
| Fórmula | C15H11I4NO4 |
| Massa molecular | 776,686699832 Da |
| Punt de fusió | 232 °C |
| Solubilitat en aigua | 105 g/L |
| Vida mitjana | 1 setmana |
| Identificadors | |
| Número CAS | 51-48-9 |
| PubChem (SID) | 5819 i 25201348 |
| IUPHAR/BPS | 2635 |
| DrugBank | DB00451 |
| ChemSpider | 5614 |
| UNII | Q51BO43MG4 |
| KEGG | D08125 |
| ChEBI | 18332 i 58448 |
| ChEMBL | CHEMBL1624 |
| PDB ligand ID | T44 |
| AEPQ | 100.000.093 |
Mecanisme d'acció
modificaLa levotiroxina és una forma sintètica de la tiroxina (T₄), una hormona endògena secreta per la glàndula tiroidal, la qual es converteix en el seu metabòlit actiu: la L-triiodotironina (T₃).[3] T₄ i T₃ s'uneixen a les proteïnes receptores als nuclis celul·lars i provoquen efectes metabòlics mitjançant el control de la transcripció d'ADN i la síntesi proteica.[3] Com el seu homòleg natural, la levotiroxina és una molècula quiral en la seva L-forma.
Farmacocinètica
modificaL'absorció de levotiroxina administrada per via oral per part del tracte gastrointestinal varia del 40 al 80%, produint-se majoritàriament al jejú i a la part superior de l'ili.[3] L'absorció de la levotiroxina s'incrementa pel dejú i es redueix per certes síndromes de malabsorció, per certs aliments i per l'edat. La biodisponibilitat del fàrmac es veu reduïda per fibra digestiva.[3]
Més del 99% d'hormones tiroidals circulants s'uneixen a proteïnes plasmàtiques, incloent la transtiretina i l'albúmina.[4] Només la fracció lliure de l'hormona és metabòlicament activa.[4]
La ruta primària del metabolisme d'hormona tiroidal és mitjançant desiodinació seqüencial.[3] El fetge és el principal indret de desiodinació de T₄ i, juntament amb els ronyons, és responsable del 80% de la circulació de T₃ [5] A més de la desiodinació, les hormones tiroidals també s'excreten per via renal mitjançant la conjugació, glucuronidació i excreció directa per via biliar i intestinal, on pateixen els fenòmens de recirculació enterohepàtica.[4]
La semivida d'eliminació és de 6 - 7 dies per persones amb resultats fisiològics de laboratori, 9 - 10 dies per persones amb hipotiroïdisme i 3 - 4 dies per persones amb hipertiroïdisme.[4] Les hormones tiroidals s'excreten principalment per via renal (aproximadament un 80%), però l'excreció urinària es redueix amb l'edat.[4] El 20% restant de T₄ s'elimina per femta.[4]
Indicacions clíniques
modificaLa levotiroxina s'empra típicament per tractar l'hipotiroïdisme,[6] essent el tractament de referència per a aquesta malaltia[7] i essent necessària de per vida.[8] Les dosis de levotiroxina que normalitzen le concentracions sèriques de TSH poden no normalizar el colesterol LDL i el colesterol total.[9]
S'utilitza també per tractar el goll mitjançant la seva habilitat per a reduir la tirotropina (TSH), una hormona que es considera inductora del goll.[10][11] La levotiroxina es pot emprar en teràpia intervencionista en pacients amb malaltia nodular tiroidal o càncer tiroidal per suprimir la secreció de tirotropina.[12] Un subgrup de pacients amb hipotiroïdisme tractats amb dosis apropiades de levotiroxina descriuen la refractarietat dels símptomes malgrat la normalització dels nivells de TSH.[8] En aquests pacients, es requereix una avaluació clínica i de laboratori més detallada perquè els seus símptomes podrien tenir una altra causa més enllà de l'hipotiroïdisme.[8] A més a més, és important revisar les seves medicacions, ja que molts fàrmacs i suplements dietètics podrien afectar els nivells d'hormones tiroidals.[8]
Una altra utilitat de la levotiroxina és el tractament de l'hipotiroïdisme subclínic (nivells elevats de TSH amb nivells normals de T₄ lliure sense simptomatologia).[8] La naturalesa asimptomàtica d'aquests pacients provoca que la necessitat del seu tractament generi controvèrsia.[7] Un benefici de tractar aquesta població concreta amb levotiroxina és la prevenció d'hipotiroïdisme clínic[7] En aquests casos, es recomana que es tingui en compte el tractament en aquells pacients amb nivells inicials de TSH per sobre de 10 mIU/L, en aquells pacients amb nivells elevats d'anticossos antitiroidals, en aquells pacients amb símptomes d'hipotiroïdisme i nivells de TSH en l'interval de 5–10 mIU/L i en dones embarassades o que han manifestat el seu desig de gestació.[7] La dosificació oral per pacients amb hipotiroïdisme subclínic és d'1 μg/kg/dia.[4]
També és part del tractament del coma mixedematós, una forma greu d'hipotiroïdisme caracteritzada per alteracions de l'estat de consciència i hipotèrmia.[8] Pel fet de ser una emergència mèdica amb una taxa elevada de mortalitat, hauria de ser tractada en una unitat de medicina intensiva[8] amb teràpia de reemplaçament amb hormones tiroidals i un maneig intensiu de les complicacions orgàniques que s'hagin pogut produir.[7]
Les dosificacions poden variar segons el grup d'edat i la condició individual del pacient (incloent sexe, índex de masa corporal, pes corporal, adherència terapèutica, l'activitat de iodotirosina deionidases i l'etiologia de l'hipotiroïdisme).[13] Es recomanen avaluacions clíniques i monitorització dels nivells de TSH quan ja s'ha establert la dosificació.[14] La levotiroxina es pren oralment en dejú aproximadament 30 - 60 minuts abans dels àpats.[15] De la mateixa forma, la teràpia de reemplaçament amb hormones tiroidals es pren 30 minuts abans de la ingesta al matí.[8] Pels pacients amb problemes per prendre la levotiroxina pel matí, la dosificació prèvia a dormir és igualment efectiva.[8] Un estudi recent publicat a JAMA mostra eficàcia clínica superior de la levotiroxina quan es pren abans de dormir[16]
Una mala adherència terapèutica en prendre la medicació és la causa més comuna de nivells elevats de TSH en persones que han rebut dosificacions apropiades de levotiroxina.[8]
Pacients d'edat avançada
modificaEn casos de pacients d'edat avançada (per sobre dels 50 anys) i en persones amb antecedents coneguts o sospites de malaltia coronària, la teràpia amb levotiroxina no s'hauria d'inicar amb dosis completes.[3] Pel fet que les hormones tiroidals incrementen la demanda cardíaca d'oxigen incrementant el ritme cardíac i la seva contractibilitat, començar amb dosis més altes de levotiroxina podria induir a una síndrome coronària aguda o a una arrítmia.[8]
Embaràs i lactància
modificaD'acord amb les categories d'embaràs de la U.S. Food and Drug Administration, la levotiroxina es considera de la categoria A.[3] A causa de l'absència d'increment del risc de malformacions congènites en dones embarassades que prenguin levotiroxina, la teràpia s'hauria de continuar durant la gestació.[3] A més a més, la teràpia s'hauria de dur a terme immediatament en dones diagnosticades d'hipotiroïdisme durant l'embaràs, ja que l'hipotiroïdisme s'associa a una taxa més elevada de complicacions: avortament espontani, preeclàmpsia i naixement prematur.[3]
Els requeriments d'hormones tiroidals s'incrementen durant tot l'embaràs.[8] Per aquesta causa, es recomana que les dones embarassades incrementin la teràpia a nou dosis setmanales de levotiroxina tan aviat com es confirma l'embaràs.[8] La repetició de les proves de funció tiroidal s'hauria de realitzar unes cinc setmanes després de l'increment de la dosificació.[8]
Malgrat la mínima presència d'hormones tiroidals en la llet materna, aquesta quantitat no té influència en els nivells plasmàtics d'hormones tiroidals de l'infant.[4] Més enllà d'això, la levotiroxina no ha demostrat causar efectes adversos ni en l'infant ni en la mare durant l'alletament.[4] Ja que són necessàries concnetracions adequades d'hormones tiroidals per mantenir una lactància normal, es recomana l'administració de dosis apropiades de levotiroxina durant l'alletament.[4]
Infants
modificaLa levotiroxina és segura i efectiva en infants amb hipotiroïdisme; l'objecitu del tractament infantil de l'hipotiroïdisme és assolir i preservar el desenvolupament intel·lectual i físic normals.[3]
Interaccions
modificaHi ha aliments i altres substàncies que poden interferir amb l'absorció de la levotiroxina. Les substàncies que redueixen l'absorció són l'alumini i el magnesi present a fàrmacs com els antiàcids, la simeticona, el sucralfat, la colestiramina, el colestipol i el sulfonat de poliestirè. El suc de pomelo pot retardar l'absorció de la levotiroxina pero, basant-se en un estudi de 10 persones sanes de 20 - 30 anys (incloent 8 homes i 2 dones), podria no tenir un efecte significatiu en la biodisponibilitat en persones joves.[17] Un estudi de vuit dones suggereix que el cafè podria interferir amb l'absorció intestinal de levotiroxina, encara que a un nivell inferior que la ingesta de segó.[18] Hi ha altres substànices que poden generar greus efectes adversos: la combinació de levotiroxina amb ketamina pot generar hipertensió i taquicàrdia;[19] els antidepressius tricíclics i tetracíclics incrementen la seva toxicitat i el liti pot generar hipertiroïdisme (encara que genera hipotiroïdisme més sovint) afectant al metabolisme del iodur i inhibint la levotiroxina sintètica.[20]
Efectes adversos
modificaEls efectes adversos són generalment causats per dosificacions incorrectes. La supressió a llarg termini de TSH per sota dels valors normals generarà freqüents efectes cardiovasculars i contribueix a una reducció de la densitat òssia (es coneix bé que els nivells reduïts de TSH contribueixen al desenvolupament de l'osteoporosi).[21]
Una sobredosificació de levotiroxina provoca l'aparició d'hipertiroïdisme,[15] palpitacions cardíaques, dolor abdominal, nàusees, ansietat, confusió, agitació, insomni, pèrdua de pes i hiperfàgia.[22] Les reaccions al·lèrgiques al fàrmac es caracteritzen per símptomes com la dispnea o inflor a la cara o a la llengua. Una sobredosi aguda pot causar febre, insuficiència cardíaca, coma i insuficiència adrenal.
Una sobredosificació aguda massiva podria ser perillosa per la vida; està associada amb increment de l'activitat simpàtica i requereix tractament simptomàtic amb beta-bloquejants i de suport.[15]
Els efectes de la sobredosi apareixen entre 6 hores i 11 dies després de la ingesta.[22]
Contraindicacions
modificaLa levotiroxina està contraindicada en pacients amb hipersensibilitat a la levotiroxina sòdica o a qualsevol component de la formulació, en pacients amb infart miocardíac i en pacients amb tirotoxicosi de qualsevol etiologia.[4] La levotiroxina també està contraindicada en pacients amb insuficiència adrenal no corregida, ja que les hormones tiroidals poden causar una crisi adrenal aguda mitjançant l'increment de l'aclariment metabòlic de glucocorticoides.[3] En el cas de pastilles orals, la incapacitat per empassar càpsules constitueix una contraindicació addicional.[4]
Història
modificaLa tiroxina va ser aïllada per primera vegada en la seva forma pura el 1914 alMayo Clinic per Edward Calvin Kendall mitjançant extractes de glàndules tiroidals de porc.[23] L'hormona va ser sintetizada el 1927 pels químics britànics Charles Robert Harington i George Barger.
Referències
modifica- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 «Levothyroxine Sodium». The American Society of Health-System Pharmacists. Arxivat de l'original el 21 Desembre 2016. [Consulta: 8 desembre 2016].
- ↑ King, Tekoa L.; Brucker, Mary C. Pharmacology for Women's Health (en anglès). Jones & Bartlett Publishers, 2010, p. 544. ISBN 9781449658007.
- ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 «Novothyrox (levothyroxine sodium tablets, USP)». Arxivat de l'original el 7 març 2013. [Consulta: 20 abril 2014].
- ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 «Levothyroxine (Lexi-Drugs)». LexiComp. Arxivat de l'original el 29 setembre 2014. [Consulta: 20 abril 2014].
- ↑ Sherwood, Lauralee. «19 The Peripheral Endocrine Glands». A: Human Physiology. Brooks/Cole, 2010, p. 694. ISBN 978-0-495-39184-5.
- ↑ «Management of hypothyroidism in adults». BMJ, 337, 7-2008, pàg. a801. DOI: 10.1136/bmj.a801. PMID: 18662921.
- ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 Roberts, Caroline GP; Ladenson, Paul W «Hypothyroidism». The Lancet, 363, 9411, 2004, pàg. 793. DOI: 10.1016/S0140-6736(04)15696-1.
- ↑ 8,00 8,01 8,02 8,03 8,04 8,05 8,06 8,07 8,08 8,09 8,10 8,11 8,12 8,13 «Hypothyroidism: an update». American Family Physician, 86, 3, 8-2012, pàg. 244–51. PMID: 22962987.
- ↑ «Systemic Thyroid Hormone Status During Levothyroxine Therapy In Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis». J. Clin. Endocrinol. Metab., 8-2018. DOI: 10.1210/jc.2018-01361. PMC: 6226605. PMID: 30124904.
- ↑ «Levothyroxine treatment reduces thyroid size in children and adolescents with chronic autoimmune thyroiditis». The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 91, 5, 5-2006, pàg. 1729–34. DOI: 10.1210/jc.2005-2400. PMID: 16507633.[Enllaç no actiu]
- ↑ «Management of multinodular goiter in Germany (Papillon 2005): do the approaches of thyroid specialists and primary care practitioners differ?». Nuklearmedizin. Nuclear Medicine, 46, 3, 2007, pàg. 65–75. DOI: 10.1160/nukmed-0068. PMID: 17549317.
- ↑ «Levothyroxine therapy in patients with thyroid disease». Annals of Internal Medicine, 119, 6, 9-1993, pàg. 492–502. DOI: 10.7326/0003-4819-119-6-199309150-00009. PMID: 8357116.
- ↑ «Variation in the biochemical response to L-thyroxine therapy and relationship with peripheral thyroid hormone conversion efficiency». Endocrine Connections, 4, 4, 12-2015, pàg. 196–205. DOI: 10.1530/EC-15-0056. PMC: 4557078. PMID: 26335522.
- ↑ Hypothyroidism~treatment a eMedicine
- ↑ 15,0 15,1 15,2 «Synthroid (Levothyroxine Sodium) Drug Information: Uses, Side Effects, Drug Interactions and Warnings». RxList. Arxivat de l'original el 11 maig 2010. [Consulta: 18 juliol 2010].
- ↑ «Effects of Evening vs Morning Levothyroxine Intake: A Randomized Double-blind Crossover Trial». .
- ↑ «Effects of grapefruit juice on the absorption of levothyroxine». British Journal of Clinical Pharmacology, 60, 3, 9-2005, pàg. 337–41. DOI: 10.1111/j.1365-2125.2005.02433.x. PMC: 1884777. PMID: 16120075.
- ↑ «Altered intestinal absorption of L-thyroxine caused by coffee». Thyroid. Mary Ann Liebert, 18, 3, 3-2008, pàg. 293–301. DOI: 10.1089/thy.2007.0222. PMID: 18341376.
- ↑ Austria-Codex (en alemany). 62nd. Vienna: Österreichischer Apothekerverlag, 2007, p. 8133–4. ISBN 978-3-85200-181-4.
- ↑ «Lithium treatment and thyroid abnormalities». Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 2, 1, 9-2006, pàg. 23. DOI: 10.1186/1745-0179-2-23. PMC: 1584230. PMID: 16968542.
- ↑ «Benign multinodular goiter». Scandinavian Journal of Surgery, 93, 4, 2004, pàg. 278–81. DOI: 10.1177/145749690409300405. PMID: 15658668.
- ↑ 22,0 22,1 Irizarry, Lisandro. «Toxicity, Thyroid Hormone». WebMd, 23-04-2010. Arxivat de l'original el 14 octubre 2008. [Consulta: 31 octubre 2010].
- ↑ «The isolation in crystalline form of the compound containing iodin, which occurs in the thyroid: Its chemical nature and physiologic activity». J. Am. Med. Assoc., 64, 25, 1915, pàg. 2042–2043. DOI: 10.1001/jama.1915.02570510018005.